KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA ZAJĘĆ
PROWADZONYCH W PUNKCIE WSPARCIA DZIENNEGO DZIECI I MŁODZIEŻY
Drodzy Rodzice/Opiekunowie!
Poniższy kwestionariusz wywiadu ma pomóc mi w pracy dydaktyczno- wychowawczej z Waszymi dziećmi, jak również ułatwić kontakty na linii rodzic- wychowawca- uczeń, poznać Państwa sukcesy i problemy wychowawcze oraz oczekiwania względem szkoły, do której uczęszcza Państwa dziecko. Wierzę, że zebrany materiał pozwoli na dokonanie uogólnień, które przyczynią się do owocnej współpracy szkoły z domem rodzinnym, dla dobra naszych dzieci.
1. Forma placówki: Punkt Wsparcia Dziennego Dzieci i Młodzieży 
2. Adres placówki: Punkt Wsparcia Dziennego Dzieci i Młodzieży w Ciechanowie,                            ul. Rzeczkowska 11, 06-400 Ciechanów.

I. INFORMACJA OGÓLNA O  DZIECKU I RODZICACH (OPIEKUNACH) ORAZ WYCHOWAWCY SZKOLNYM

1. Imię i nazwisko dziecka ....................................................................................................................................................... 
2. Adres zamieszkania dziecka .......................................................................................................................................................
3. Dane rodziców lub opiekunów prawnych 

Matka/opiekun prawny:...….........................................................................................................
.......................................................................................................................................................
(imię i nazwisko, adres zamieszkania, telefon kontaktowy)
Ojciec/opiekun prawny:................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
(imię i nazwisko, adres zamieszkania, telefon kontaktowy)

4. Numery telefonów innych osób uprawnionych do udzielania/otrzymywania informacji o dziecku:

a) ……………………………………………………………………………………………….
(imię i nazwisko/ stopień pokrewieństwa/ numer telefonu)

b) ……………………………………………………………………………………………….
(imię i nazwisko/ stopień pokrewieństwa/ numer telefonu)

c) ……………………………………………………………………………………………….
(imię i nazwisko/ stopień pokrewieństwa/ numer telefonu)
5. Nazwa i adres szkoły do której uczęszcza dziecko .......................................................................................................................................................
................................................................................... klasa..........................................................
6. Imię i nazwisko wychowawcy
…………………………………………………………………………………………………...

........................................                                       .............................................................
  (miejscowość, data)                                              (podpis rodzica lub opiekuna)

II. INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA DZIECKA 
1. na co dziecko jest uczulone, czy przyjmuje stałe leki i w jakich dawkach? Czy występują u dziecka schorzenia mogące ograniczać jego aktywność, np. wada słuchu, wzroku, przebyte poważne choroby, choroba lokomocyjna, alergie? Jeśli tak, to jakie?
.......................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................... 
....................................................................................................................................................... 
....................................................................................................................................................... 

2. Informacja o przebytych szczepieniach ochronnych (podać rok): 
tężec......................, błonica ......................., dur ........................., inne.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Oświadczam, że podałam(-em) wszystkie znane mi informacje o dziecku i są one z godne ze stanem faktycznym.

........................................                                       .............................................................
  (miejscowość, data)                                              (podpis rodzica lub opiekuna)

III. OŚWIADCZENIA RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH
Ja niżej podpisana/y oświadczam, że:
a)	zostałam/em zapoznana/y z Regulaminem Organizacyjnym „Świetlica pełna radości - wsparcie PCK dla dzieci młodzieży” w Ciechanowie i akceptuję jego zapisy i przyjmuję zasady odpowiedzialności za moje dziecko/podopiecznego w czasie jego pobytu w Placówce,
b)	przyjmuję do wiadomości, że w przypadku drastycznego naruszenia Regulaminu Organizacyjnego, w tym spożywania alkoholu i innych środków odurzających, przebywania pod ich wpływem, stosowania przemocy, wandalizmu itp., Organizator Placówki może podjąć decyzję o skreśleniu dziecka z listy uczestników,
c)	przyjmuję do wiadomości, że Organizator Placówki nie ponosi odpowiedzialności za zniszczony lub zagubiony w trakcie zajęć sprzęt elektroniczny, pieniądze oraz inne wartościowe przedmioty stanowiące własność mojego dziecka/podopiecznego i nie będę z tego tytułu wnosić w stosunku do Organizatora Placówki żadnych roszczeń,
d)	moje dziecko/podopieczny będzie odbierane przez:
- ……………………………………………………………………………………….
(imię i nazwisko/ stopień pokrewieństwa/ numer telefonu)
      - ……………………………………………………………………………………….
(imię i nazwisko/ stopień pokrewieństwa/ numer telefonu)
e)	wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody (właściwe zaznaczyć) aby moje dziecko/podopieczny przychodziło na zajęcia w Placówce i wracało z niej samodzielnie,
f)	w przypadku gdy cofnę zgodę na odbieranie dziecka powiadomię o tym kadrę Placówki z odpowiednim wyprzedzeniem,
g)	w przypadku nieobecności dziecka/podopiecznego powiadomię o tym kadrę Placówki, z odpowiednim wyprzedzeniem,
h)	kiedy zajdzie potrzeba będę zwalniać dziecko/podopiecznego osobiście, telefonicznie lub pisemnie – podając datę i godzinę wyjścia dziecka,
i)	zobowiązuję się do utrzymywania kontaktów z wychowawcami Placówki oraz do brania udziału w zebraniach rodziców, 
j)	zobowiązuję się do ponoszenia odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone przez moje dziecko/podopiecznego – w czasie realizacji działań w ramach Projektu „Świetlica pełna radości - wsparcie PCK dla dzieci młodzieży”.
k)	dziecko na zajęcia w świetlicy przynosić będzie obuwie na zmianę,
l)	wyrażam zgodę na nieodpłatne fotografowanie i publikację mojego wizerunku oraz wizerunku mojego dziecka / podopiecznego w związku z realizacją Projektu „Świetlica pełna radości - wsparcie PCK dla dzieci młodzieży” – na potrzeby dokumentowania działań realizowanych w ramach Projektu zgodnie z Ustawą z dnia 4 lutego 1994 r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych (Dz.U. z 2006 r. Nr 90, poz. 631 z późn. zm.).

........................................                                    .............................................................
  (miejscowość, data)                                        (podpis rodzica lub opiekuna prawnego)